Tabla 3. Modelos de regresión para la asociación entre la agudeza visual del peor ojo (LogMAR_worse) y la estereopsis (VP)

VP: estereopsis en segundos de arco.

LogMAR_worse: agudeza visual del ojo con peor visión.

En el análisis exploratorio mediante regresión lineal simple, LogMAR_worse se asoció significativamente con la VP (β = 573,34; IC95%: 419,66–727,01; p < 0,001),

explicando el 57,4% de la variabilidad de VP. Los parámetros del modelo se presentan en la Tabla 3. El diagnóstico del modelo evidenció incumplimiento de los supuestos de normalidad y homocedasticidad (Tabla 3). El modelo con transformación logarítmica de VP presentó el mejor desempeño global, explicando el 59,6% de la variabilidad de log(VP). La comparación entre modelos se resume en la Tabla 3.

Asociación entre ambliopía y la visión de profundidad

Figura 3. Riesgo de VP >60 según presencia de Ambliopía

NNH: Number needed to harm.

Se realizó un análisis dicotómico considerando estereopsis deficiente como VP > 60 segundos de arco. De los 30 sujetos con ambliopía, el 73,3% presentó estereopsis deficiente, en comparación con el 14,3% de los sujetos sin ambliopía.

La presencia de ambliopía se asoció con un mayor riesgo de estereopsis deficiente (RR = 5,13; IC95%: 1,40–18,86; p < 0,001). Los

resultados del análisis de riesgo y la comparación gráfica de proporciones se muestra en la Figura 3.

Figura 4. Relación entre la agudeza visual del peor ojo y la magnitud de la anisometropía

La Figura 4 muestra la relación entre la agudeza visual del ojo con peor visión (LogMAR_worse) y la SA estratificada según el tipo de anisometropía. Se observó una asociación positiva entre LogMAR_worse y SA, con una correlación total moderada y estadísticamente significativa (r = 0,50; p = 0,0005).

Estereopsis según tipo de anisometropía

Figura 5. Distribución de la VP según el tipo de anisometropía.

La VP mostró diferencias estadísticamente significativas entre los tipos de anisometropía (prueba de Kruskal–Wallis: χ²= 6,38; p = 0,0412). La distribución de los valores de VP según el tipo de anisometropía se presenta en la Figura 5. La anisometropía cilíndrica presentó los valores más bajos de VP, con una mediana de 60 segundos de arco (RIC: 60–120), seguida de la anisometropía mixta, con una mediana de

120 segundos de arco (RIC: 60–240). La anisometropía esférica mostró los valores más elevados de VP, con una mediana de 150 segundos de arco (RIC: 105–195). El grupo con anisometropía mixta presentó la mayor dispersión de los valores de VP, con un rango amplio (60–540 segundos de arco), observándose una superposición parcial entre los grupos.

Asimismo, los valores más elevados de VP se concentraron predominantemente en los grupos con anisometropía mixta y esférica, particularmente en los sujetos con ambliopía, tal como se aprecia en la Figura 5.

Análisis de mediación e interacción

Figura 6. Diagrama conceptual del análisis de mediación

Tabla 4. Análisis de mediación del efecto de la severidad de la anisometropía (SA) sobre la estereopsis (VP), mediado por la agudeza visual del peor ojo (LogMAR_worse)

El análisis de mediación mostró que el efecto indirecto de la severidad de la anisometropía sobre la estereopsis, mediado por LogMAR_worse, fue estadísticamente significativo (ACME = 41,51; IC95%: 24,12–67,05; p < 0,001), al igual que el efecto directo (ADE = 44,43; IC95%: 12,43–74,13; p= 0,002). Los resultados completos del análisis de mediación se presentan en la Tabla 4, y el diagrama conceptual del modelo se muestra en la Figura 4.

Fig. 7. Interacción de SA, LogMAR sobre VP

DISCUSIÓN

1.     Caracterización de la Muestra y Perfil Demográfico

La muestra del estudio estuvo compuesta por 44 pacientes, con una edad media de 28,2 ± 8,6 años, sin diferencias significativas entre los grupos con y sin ambliopía. Este rango de edad sitúa a los participantes en una etapa donde se ha logrado la madurez visual, lo cual es relevante ya que, como señala la literatura (8), la población adulta permite evaluar los efectos de la anisometropía de forma estable, a diferencia de los niños donde el proceso de emetropización y la maduración visual aún están en curso.

En cuanto a la distribución por sexo, no se observaron diferencias significativas, lo que coincide con estudios previos como el de Khan et al., donde la muestra estaba equilibrada entre hombres (48,1%) y mujeres (51,9%)(9). La estabilidad demográfica entre los grupos de este estudio asegura que las variaciones observadas en la visión de profundidad (VP) se deban a factores refractivos y no a factores derivados de la edad o género.

2.     Relación entre Severidad de la Anisometropía y Estereopsis

Los resultados muestran una correlación positiva fuerte (ρ = 0,66; p < 0,001) entre la severidad de la anisometropía (SA) y los valores de visión de profundidad (VP). Esto implica que a mayor diferencia refractiva Inter ocular, mayor es el deterioro de la función binocular.

Esta correlación ha sido ampliamente documentada en la literatura. Wallace et al. Encontraron que una menor anisometropía basal está asociada sistemáticamente con una menor estereoagudeza (10).

Asimismo, Jeon y Choi reportaron una correlación significativa (R = 0,249) en pacientes con anisometropía no ambliópica, donde el aumento de la magnitud refractiva corría en paralelo con el empeoramiento de la estereopsis (11).

Además, nuestros hallazgos guardan relación con los resultados de otros investigadores quienes encontraron que la estereoagudeza base en pacientes ambliópicos está asociado con la magnitud de anisometropía (12,13).

El análisis de regresión de los resultados sugiere que el modelo logarítmico explica mejor esta variabilidad (R2ajustado = 0,424) en comparación con el modelo lineal. Esto sugiere que el impacto de la anisometropía sobre la estereopsis no es necesariamente proporcional en todos sus rangos; pequeños incrementos iniciales en la diferencia refractiva podrían causar una degradación desproporcionadamente alta de la binocularidad, un fenómeno que se estabiliza o cambia de ritmo en niveles de anisometropía muy elevados.

3.   El Impacto de la Agudeza Visual (Profundidad de la Ambliopía)

Un hallazgo relevante en la investigación es que la agudeza visual del peor ojo (LogMAR_worse) muestra una correlación aún más fuerte con la estereopsis (ρ = 0,779; p < 0.001) que la propia severidad de la anisometropía. Además, el modelo logarítmico para LogMAR_worse explica casi el 60% de la variabilidad de la estereopsis.

Esto coincide plenamente con la evidencia de que la agudeza visual es el determinante más fuerte de la función estereoscópica. Wallace et al. enfatizan que una mejor agudeza visual basal y post tratamiento en ambliopes son los predictores más fuertes de una mejor estereoagudeza final. La explicación fisiológica consiste en que una mejor agudeza visual permite una mejor discriminación de los objetivos en las pruebas de estereopsis (10). Se encontró que el riesgo de presentar una estereopsis deficiente (>60 segundos de arco) fue 5,13 veces mayor en sujetos con ambliopía que en aquellos sin ella.

Esta disparidad es evidente en la media de estereopsis: 204,7 secarc para ambliopes frente a 68,6 secarc para no ambliopes.

Resultados parecidos han sido reportados mostrando que la estereopsis en el grupo de anisometropía ambliópica (279,4 secarc) era significativamente inferior a la del grupo no ambliópico (55,2 secarc) (14).

4.     Análisis de Mediación: El Papel Central de la Agudeza Visual

La evaluación de los resultados a través del análisis de mediación constituye una de las evidencias más relevantes de la presente investigación. El efecto de la severidad de la anisometropía sobre la estereopsis está mediado en un 48,3% por la agudeza visual (LogMAR_worse). De tal forma que casi la mitad del daño que la anisometropía causa a la estereopsis no ocurre de forma directa, sino a través de la degradación de la agudeza visual o la presencia de ambliopía. Además, se encontró en el estudio una interacción significativa entre la SA y el LogMar del peor ojo sobre la VP.

Esto significa que el impacto de la anisometropía en la visión de profundidad no es constante; se vuelve más agresivo a medida que la agudeza visual del ojo ambliope empeora. Como se observa en el análisis de pendientes simples, cuando el LogMAR es bajo (visión normal), la pendiente el deterioro por anisometropía es bajo (7.95), pero cuando el LogMAR es alto (0.8), la pendiente se eleva a 136.37 (Fig.7).

Esto sugiere que, en el paciente con ambliopía profunda, incrementos mínimos en la anisometropía causan un colapso masivo de la función binocular.

Este hallazgo es consistente con la hipótesis planteada por Jeon y Choi, quienes sugieren que en pacientes ambliopes, la agudeza visual tiene un efecto mucho mayor sobre el nivel de estereopsis que el grado de anisometropía por sí solo.

En pacientes donde no hay ambliopía, la estereopsis suele mantenerse en niveles cercanos a lo normal, lo que sugiere que el sistema visual puede compensar la diferencia refractiva siempre que la claridad de la imagen (AV) se mantenga (11).

Sin embargo, una vez que se desarrolla la ambliopía la supresión foveal y la pérdida de resolución espacial dominan la degradación binocular (15).

5.     Estereopsis según el Tipo de Anisometropía

Los resultados muestran diferencias significativas según el tipo de error refractivo (p = 0,0412): Anisometropía Esférica: Presentó la peor estereopsis (mediana 150 secarc). Anisometropía Mixta: Mediana de 120 secarc. Anisometropía Cilíndrica: Presentó la "mejor" estereopsis dentro de los grupos afectados (mediana 60 secarc).

Estos hallazgos son encontrados en diversas publicaciones que concluyen que el patrón es que la anisometropía esférica (hipermetrópica o miópica) es más perjudicial para la estereopsis que la forma astigmática o cilíndrica cilíndrica (16,17,18). Tang et al. explican que la anisometropía esférica genera gradientes de desenfoque retinal persistentes que desincronizan las neuronas corticales encargadas de codificar la disparidad. En contraste, el astigmatismo afecta principalmente el procesamiento de altas frecuencias espaciales en la fóvea (estereopsis fina), permitiendo que la estereopsis global o gruesa se mantenga relativamente preservada (19). Particularmente,   la anisometropía hipermetrópica ha sido señalada como la más devastadora para la estereopsis binocular de cerca, debido a las demandas acomodativas desiguales que exacerban la inestabilidad de la posición ocular percibida (PEP) (20).

De manera similar, Wallace et al. también confirmaron que los niños con anisometropía debida únicamente a astigmatismo tenían una estereopsis basal significativamente mejor que aquellos con componentes esféricos (10).

6.     Consideraciones Metodológicas y Sensibilidad de las Pruebas

Es importante considerar que no todas las pruebas usadas para evaluar la estereopsis tienen la misma sensibilidad. Al respecto, Ateiza y Davis señalan que las pruebas de puntos aleatorios (como el TNO) son mucho más sensibles a los déficits de agudeza visual y altos grados de anisometropía que las pruebas de profundidad real (como el Frisby).

 El Titmus, utilizado en varios de los estudios de referencia, puede en ocasiones sobreestimar la estereopsis debido a la presencia de pistas monoculares.

Esto sugiere que los valores reportados en el presente estudio (con una mediana de 204,7 sec arc en ambliopes) serían mucho más confiables debido a que se usó el TNO, una prueba de mayor rigor, que elimina pistas monoculares y exige un procesamiento cortical de primer orden más fino (21).

7.     El Concepto de Recuperación Visual vs. Recuperación Funcional

Esto es un punto importante del trabajo y, es que la normalización de la agudeza visual (LogMAR 0,0) no garantiza la restauración de la estereopsis. Tang et al. observaron que incluso después de alcanzar una AV de 0,0 LogMAR, muchos pacientes persistían con déficits de estereoagudeza superiores a 60 secarc (19). Asimismo, otros investigadores reforzaron esta idea al mostrar que niños con ambliopía "exitosamente tratada" (AV 20/25 o mejor) seguían teniendo una estereopsis que era significativamente peor que los niños   normales de su misma edad (10, 22,23).

Estos resultados en la recuperación funcional de la visión sugieren que la anisometropía prolongada presente durante el periodo crítico del desarrollo visual causa una remodelación sináptica inhibitoria persistente que retrasa o impide la restauración completa de la binocularidad.

Por lo tanto, en manejo clínico de la anisometropía debe priorizar no solo la recuperación de la AV en el ojo ambliope, sino también el entrenamiento de la binocularidad y el balance interocular (19).

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA CLÍNICA

La investigación sustentada por la literatura confirma que existe una relación intrínseca y compleja entre la profundidad de la anisometropía, la presencia de ambliopía y la pérdida de la estereopsis. Nuestros hallazgos confirman que:

a.     La ambliopía actúa como el principal catalizador del daño binocular. Si bien la anisometropía es la causa raíz, la pérdida de agudeza visual es la que explica casi la mitad del deterioro estereoscópico.

b.     La ambliopía actúa como un multiplicador del daño, elevando el riesgo de disminución de la estereopsis en más de 5 veces.

c.     La anisometropía cilíndrica, en el grupo estudiado, permitiría una mejor preservación de la VP que la esférica o la mixta, aunque esto requiere mayor investigación teniendo en cuenta que la literatura señala a la aniseiconía como un factor disruptor mayor en astigmatismos.

d.     El mecanismo de daño de la VP es dual (directo e indirecto), lo que exige un abordaje terapéutico que combine la mejora de la AV monocular a través de la penalización o la oclusión con una corrección óptica que minimice el desequilibrio binocular.

e.     La estereopsis es un indicador de salud visual más sensible que la AV.  Como demuestran Wallace y Tang, la recuperación de la "visión" (AV) no implica la recuperación de la "función" (estereopsis), lo que justifica la inclusión de pruebas de estereopsis como métrica estándar en la evaluación del éxito terapéutico de la ambliopía (10,19).

En resumen, la presente investigación aporta evidencia cuantitativa sólida sobre cómo la magnitud de la anisometropía y la profundidad de la ambliopía convergen para degradar la visión tridimensional. El análisis de mediación y el modelo de interacción presentados son contribuciones valiosas que clarifican que el tratamiento debe ser agresivo en las etapas iniciales de la anisometropía para preservar la binocularidad antes de que el deterioro de la AV lo haga inviable.

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Correspondencia:

Edgar Noel Córdova

E-mail: enoel@ucsm.edu.pe

ORCID: /0000-0002-2015449

Harlly Loza.

E-mail: harlly.loza@estudiante.ucsm.edu.pe

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